A cada ano, o Brasil observa um aumento considerável nas contratações de planos de saúde privados. De acordo com informações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em novembro de 2024, o total de beneficiários chegou a impressionantes 51,5 milhões, dos quais 71% estavam associados a planos de saúde oferecidos por empresas. Esses planos, frequentemente, fazem parte de um pacote de benefícios que as empresas oferecem aos seus empregados, estendendo muitas vezes os serviços a seus dependentes.
Além das médias e grandes organizações, até mesmo pequenas empresas e microempreendedores individuais (MEI) têm a opção de contratar planos de saúde empresariais. Essa alternativa não apenas facilita o acesso aos serviços de saúde, como também é uma estratégia atrativa para a retenção de talentos nas empresas.
No entanto, é importante reconhecer que esses planos também geram discussões, especialmente em relação às coberturas oferecidas e aos reajustes de preços. Com isso em mente, este artigo irá analisar os principais aspectos que você deve considerar antes de contratar um plano deste tipo.
O Que É um Plano de Saúde Empresarial e Como Funciona?
Um plano de saúde empresarial é um contrato estabelecido entre uma empresa e uma operadora de planos de saúde, visando oferecer serviços médicos a seus funcionários. Graças à maior quantidade de beneficiários, as empresas frequentemente conseguem negociar preços mais baixos junto às operadoras. Isso torna esses planos mais acessíveis em comparação aos planos individuais, uma vez que os custos são distribuídos entre um grupo maior.
Na maioria dos casos, o plano pode ser totalmente custeado pela empresa ou ter uma parte da mensalidade rateada entre os empregados. Sugerindo assim um modelo que pode incluir também familiares ou dependentes, mediante um ajuste no valor pago. É comum que o funcionário tenha a liberdade de escolher entre diferentes opções que melhor atendam suas necessidades, levando em consideração a rede credenciada, o tipo de atendimento desejado (hospitalar, ambulatorial ou odontológico), e as coberturas disponíveis.
Diferenças entre Planos de Saúde para Pessoa Física e Jurídica
Os planos de saúde para pessoas físicas se organizam em torno de um CPF, onde o contrato é estabelecido diretamente entre o beneficiário e a operadora, abrangendo apenas o titular e quaisquer dependentes que possam ser incluídos. Por outro lado, nos planos contratos por pessoas jurídicas, o responsável é um CNPJ, e os beneficiários são, geralmente, os empregados da empresa ou membros de uma categoria profissional.
Uma das principais distinções entre os dois tipos de planos está na variação de preço ao longo do tempo de contrato. Os reajustes nos planos individuais são controlados pela ANS, enquanto os planos empresariais estão sujeitos à inflação médico-hospitalar, o que história que, a longo prazo, os planos coletivos podem se tornar significativamente mais caros em comparação aos individuais. Conforme observa o advogado Ricardo Yamin, “devido ao rigor no controle dos reajustes pela ANS, os planos de saúde individuais estão quase em extinção no Brasil, e poucas operadoras ainda trabalham nessa modalidade.”
Classificação dos Planos de Saúde para Pessoas Jurídicas
Quando falamos sobre planos de saúde coletivos para pessoas jurídicas, é preciso entender que há duas categorias principais: os planos empresariais e os planos coletivos por adesão. O empresário contrata o plano empresarial, enquanto o coletivo por adesão é firmado através de associações ou entidades de classe, como a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil). Nesse último, não existe um vínculo empregatício formal entre quem contrata e quem se beneficia do plano, o que é uma distinção relevante entre os dois tipos.
Regras para Contratação de um Plano de Saúde Empresarial
Toda a regulamentação que envolve planos de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, é regida pela ANS. Isso inclui aspectos como coberturas, reajustes, períodos de carência, e condições para cancelamento. Embora existam algumas variações de acordo com a operadora, a ANS é a fonte primária para entender direitos e deveres relacionados a esses planos.
A ANS possui um espaço em seu site dirigido ao consumidor, onde os principais pontos sobre planos de saúde são abordados de forma mais simplificada. Ficar atento à legislação é fundamental, especialmente diante das muitas dúvidas que podem surgir ao longo do processo de contratação.
1 – Necessidade de CNPJ
Para contratar um plano de saúde empresarial, é imprescindível que a empresa possua um CNPJ ativo na Receita Federal, além de ter pelo menos seis meses de existência.
2 – Número de Beneficiários
A legislação não estipula um número máximo de beneficiários em um plano empresarial. Um microempreendedor individual ou uma pequena empresa que tenha apenas um CPF vinculado ao negócio pode contratar esse tipo de plano, porém muitas operadoras exigem um mínimo de dois beneficiários, que podem ser funcionários ou familiares do empresário.
3 – Carência
A carência é o período de espera para o início da utilização do plano de saúde após sua contratação. Segundo a ANS, não há carência nos planos empresariais que tiverem 30 ou mais beneficiários, desde que o usuário faça sua adesão em até 30 dias após a celebração do contrato.
4 – Coberturas do Plano
As coberturas são um dos temas que geram mais controvérsias em relação aos planos de saúde. Para regulamentar isso, a ANS criou um rol de procedimentos que é atualizado a cada seis meses, especificando o que deve ser coberto. Cada condição coberta tem pelo menos um tratamento relacionado, mas muitas vezes as coberturas não correspondem exatamente ao que o beneficiário espera. Por exemplo, se um paciente precisa de uma lente específica para correção visual, a operadora pode oferecer apenas uma lente que está na lista de coberturas da ANS, mesmo que existam opções melhores.
Recentemente, a Lei 14.454 de 2022 indicou que esse rol se tornou exemplificativo, permitindo que tratamentos e medicamentos fora da lista sejam cobertos pelas operadoras se forem comprovadamente eficazes.
Tratamentos Complexos e Cobertura
Tratamentos que envolvem múltiplas especialidades, como no caso do autismo, podem ser bastante complicados. Apesar de a ANS exigir que os planos cubram tudo que está relacionado diretamente à saúde do paciente, existem lacunas. Por exemplo, psicólogos e terapeutas ocupacionais podem ser cobertos, mas não necessariamente terapias aquáticas ou musicoterapia.
Cobertura para Cirurgias Plásticas
Quando se trata de cirurgias plásticas reparadoras, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir esses custos. Isso inclui procedimentos como reconstituição mamária após câncer, blefaroplastias essenciais, ou reparações de pele após queimaduras. Caso um paciente opte por realizar uma cirurgia particular, é possível que o plano cobre os custos da internação relacionada ao procedimento.
Obrigações Adicionais dos Planos de Saúde
É importante saber que custos com acompanhantes também precisam ser cobertos, incluindo despesas com pernoites e transporte. Adicionalmente, se houver necessidade de transferência entre hospitais, seja na mesma cidade ou não, o plano deve arcar com esses custos, mesmo que seja para um hospital fora da rede da operadora.
Quanto Custa um Plano de Saúde Empresarial?
O preço dos planos de saúde empresariais varia conforme fatores como a rede credenciada, tipos de cobertura, quantidade de beneficiários e suas idades. As operadoras realizam uma análise detalhada para determinar o valor a ser cobrado em cada situação.
Entretanto, o que realmente impacta o custo são os reajustes aplicados pelos planos. Os aumentos são um dos assuntos mais discutidos em ações judiciais relacionadas aos planos de saúde à medida que os usuários frequentemente contestam as elevações de preço.
Ajustes: Inflação Médica e Faixa Etária
Por lei, os planos de saúde empresariais podem sofrer dois tipos de reajustes: um baseado na variação do custo médico-hospitalar (VCMH) e outro com base na faixa etária do beneficiário. A VCMH, ou inflação médica, envolve um cálculo complexo que considera a frequência de utilização de serviços e a introdução de novas tecnologias. Dados recentes mostram que os custos de saúde no Brasil cresceram em torno de 14% em 2024, enquanto o IPCA registrou apenas 4,71%.
A correção por faixa etária é regida por uma tabela da ANS que delimita 10 faixas, do zero aos 18 anos até aqueles acima de 59. Cada vez que um beneficiário muda de faixa, o plano sofre um ajuste além do reajuste anual.
Número de Beneficiários e Reajuste
Para a aplicação dos reajustes nos planos coletivos, é considerada a quantidade de beneficiários. Para planos com 30 ou mais membros, o reajuste é feito individualmente, enquanto para aqueles com até 30, a operadora agrupa todos os contratos e aplica um único reajuste, baseado na sinistralidade.
Ricardo Yamin esclarece que, normalmente, o índice de sinistralidade é menor em grupos reduzidos. Assim, quando o risco é distribuído entre um número maior de pessoas, o custo do plano para as pequenas empresas e MEIs se torna mais acessível.
A Empresa é Obrigada a Oferecer um Plano de Saúde?
Não existe uma obrigação legal para que as empresas ofereçam planos de saúde. Normalmente, essa é uma iniciativa das empresas para aprimorar a qualidade de vida de seus colaboradores e reter talentos. Além disso, a aceitação desses planos pelos funcionários também não é obrigatória, permitindo que aqueles que não têm interesse possam recusar a oferta.
Benefícios de Implementar um Plano de Saúde Empresarial
Oferecer um pacote de benefícios como um plano de saúde agrega valor à experiência do empregado, contribuindo para maior satisfação e produtividade. Um plano de saúde empresarial não só facilita o acesso a tratamentos médicos como também incentiva cuidados preventivos, que de outra forma, muitos empregados poderiam adiar.
Patrocinar a saúde dos funcionários traz vantagens econômicas, principalmente em termos fiscais, já que a legislação permite a dedução de até 100% do valor pago no Imposto de Renda Pessoa Jurídica (IRPJ) e na Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) para empresas que optam pelo Lucro Real. Para os modelos de Lucro Presumido e Simples Nacional, os custos com planos de saúde não podem ser diretamente abatidos, mas podem ser considerados como despesas operacionais, reduzindo o lucro e, consequentemente, a carga tributária.
